好，還要更好？——「差額負擔」的迷思
（本文節錄自台灣光華雜誌2010年11月號）
台灣健保納保率高達99%，換言之，絕大多數民眾都能得到應有的醫療照顧。然而，全年近8,000億元台幣的醫療支出中，竟有一半是民眾自掏腰包額外購買的，這又所為何來？是健保給付的太「陽春」，治不好病？還是民眾因為先入為主不信任健保，加上「好，還要更好」的心理作祟，以致被醫療提供者「洗腦」、「綁架」而不自知？
撇開醫病雙方願打願挨、健保局管不著的100%「自費」項目不論，目前健保醫療照顧體系中，最具「好，還要更好」意味的，首推實施「差額負擔」的5大特材項目。
為什麼會有差額負擔？衛生署中央健康保險局醫審及藥材組組長沈茂庭解釋，健保給付的特材其實已足夠照顧90%民眾的需求，若不滿意或有特殊需要者，自己再負擔一些差額也是「合情合理的」。也有人認為，鼓勵「差額負擔」會導致醫療「階級化」，加大醫療中的貧富差距。有鑑於此，健保局自2008年5月之後便不再新增差額負擔項目。
目前健保實施差額負擔的特材十分明確，只有「義肢」、「人工心律調節器」、「塗藥血管支架」、「特殊材質人工髖關節」和「特殊功能人工水晶體」等5項。扣除健保部分給付金額後，民眾得自行負擔的差額從三萬多元到七萬多元不等。
需差額負擔的特材真的比較好嗎？又有多少民眾願意自掏腰包選用新特材呢？
差額負擔的5種項目中，民眾意願最高的是塗藥血管支架（36%），其次是心律調節器（26%）、人工水晶體（24%），至於人工髖關節（15%）和義肢（3.82%）則比例明顯較低。而意願最高的塗藥血管支架，其優劣與風險，也沒有幾個人真正搞得懂。
有功能，也有風險
2006年底，塗藥血管支架納入差額負擔項目，但因所費較高，病患總會考慮再三，一般醫生在做完心導管檢查、決定必須置放血管支架前，也會讓躺在手術台上、意識清醒的病患評估選擇。但此刻，病人處於緊張焦慮狀態，家屬也沒有時間仔細推敲，醫生的建議就成了最重要的參考依據。以私立亞東醫院心臟內科為例，一個月平均大約230～280台刀，其中約三分之一需置放血管支架，而置放支架的病患中，選擇差額負擔的塗藥血管支架者，約占半數。
「醫生對病患的建議要合宜，」亞東醫院心臟內科主任李愛先指出，如果病患在焦慮的情況下無法做決定，不排除先讓他下手術台考慮，等做好決定後，再安排另一次手術。但急性心肌梗塞的病患因病況危急，分秒必爭，沒有時間與病患或家屬討論，為避免日後產生糾紛，一般會直接裝入健保給付的傳統型血管支架。
塗藥支架能否發揮功能，其實與血管大小有關。李愛先指出，置放血管支架的大小，是依照病患本身血管的粗細而定，一般而言，短而粗（4.5釐米以上）的血管支架（多裝設於頸動脈），無論塗不塗藥，病患再犯的機率都很低；而較細的血管支架（2.25釐米）就需要預防再阻塞。
就安全性而言，一般的金屬支架，與上面塗有紫杉醇等藥物的塗藥支架幾乎沒有差異。李愛先指出，塗藥支架的優點在於藥物能抑制血管細胞增生，減少15%再阻塞的可能性，但也因此造成血管癒合時間延長，必須服用長達一年的雙血小板抑制劑——保栓通（一般金屬支架只需服藥4星期），且在術後一年內必須嚴防受傷出血或因病開刀，否則在保栓通必須停用（避免傷口出血不止）的情況下，裝塗藥支架反倒更容易造成心肌梗塞！
事實上，血管阻塞未必一定要放支架，也可以選擇服藥或開刀。李愛先指出，研究顯示，患者只有單條血管阻塞時，放支架與吃藥的效果幾乎沒有差異；如果是多條血管阻塞，進行心臟血管繞道手術或置放支架，最終死亡率也沒有差異，但放支架者後來復發的機率較高。
看遠看近一次解決
白內障則是中老年人常見的眼疾，台灣每年約有11萬人接受白內障手術，受術民眾中約80%選擇健保給付的白內障手術和人工水晶體植入術，其餘近3萬人則選擇植入價格較昂貴的多功能人工水晶體。
沈茂庭指出，健保給付的一般功能水晶體已在國內使用長達20年時間，穩定性極佳，能解決患者水晶體混濁問題，恢復視力，但不具備「變焦」功能，因此不能同時解決患者近視或老花的個別需求。
近年陸續發展出的新型態特殊功能人工水晶體，則有非球面、多焦點、散光及黃片4種——非球面水晶體可以增加視覺敏感度；多焦聚水晶體可以同時提供遠、中、近距離的視力；黃片可以過濾對網膜不利、有害視力的藍光……，病患可以依據個人需求作選擇。至於平常只在住家附近走動，活動範圍極小的老人家，究竟需不需要花大錢找回「絕佳」的視力？是見仁見智的問題。
「『夠不夠用』是『值不值得』的主要考量，」仁愛醫院眼科醫師曾國亮指出，在國外老人家必須自己開車的情況下，矯正視力必須達到0.6的標準，而台灣老人開車族較少，更沒有夜間行車安全之虞，或許0.2的視力就夠用了。曾國亮表示，經過他仔細分析給老人家聽之後，選擇健保給付的人工水晶體者占多數。畢竟兩眼合計要付出12萬元的代價，儉省的老人多覺得夠用就好，不需要為了趕時髦而花大錢。
貴的比較好？
另一項差額負擔特材——人工髖關節置換，也以上了年紀的老人家居多。
沈茂庭指出，健保給付的鈦合金或鈷鉻鉬合金材質「股骨」，以及高耐磨高分子聚乙烯的「髖臼內襯」，磨損率已相當低，正常狀況下可使用15～20年，若老人家已經年過70，應已綽綽有餘。
至於新型態陶瓷材質的股骨及髖臼內襯，雖具有降低磨損率的優點，但卻也有容易「脫位」的缺點，一旦脫位，仍難逃再進手術房之苦。另一種金屬對金屬介面的材質（股骨頭及髖臼內襯皆為鈷鉻鉬合金），也可以降低磨損率，適合需要從事粗重工作者或年輕病患，但因會釋放金屬離子，有造成胎兒損傷或腎臟損傷之虞，民眾在選擇時應一併考量利弊得失。
事實上，許多新特材都有利有弊，就像號稱可以擋掉藍光的黃片水晶體，也有人認為可能有影響心情、造成憂鬱的疑慮！塗藥血管支架也非萬能，亞東醫院李愛先主任表示，科技日新月異，藥物也不斷在改進中，現有的塗藥支架絕非終極產品，民眾也不必過度「迷信」。
而同一種廠牌的特材，因各醫院向廠商採購的數量和價格不同，民眾自負的金額也差距頗大。像「普利斯紫杉醇釋放型支架」，在長庚醫院得自負4萬3,783元，若在陽明醫院則是6萬5,160元，同一支支架在不同醫院價差竟達二萬多元，不懂得「比價」的民眾，就只能各憑運氣了。
不同於皮包、鞋子等日常用品，醫療「商品」的選擇關乎生活品質，卻又陷阱處處、困難重重，有關單位實在應該給予民眾更多公開資訊和教育，才能避免民眾一荷包失血又傷身。
